Des déremboursements annoncés régulièrement par la sécurité sociale, des dépassements d'honoraires constatés de plus en plus souvent, la dégradation des services médicaux publics... autant de facteurs qui font que l'assurance santé prend une place de plus en plus importante dans le budget des ménages.
Alors quelles sont les garanties principales d'une assurance santé, appelée souvent complémentaire santé ou encore mutuelle santé ? Que devez-vous vérifier avant d'en souscrire une ?
Voici les principales garanties que couvre une complémentaire santé :
- les consultations : il s'agit des consultations de médecins généralistes et spécialistes
- les frais pharmaceutiques
- les frais d'analyses et de radiologie
- les frais d'hospitalisation
- les frais dentaires
- les frais d'optiques
- les frais de maternité
- une assistance aux personnes.
Chacune des garanties citées peut offrir plusieurs prestations. Par exemple, les frais d'hospitalisation couvrent en général les frais de chirurgie, les frais d'une chambre particulière, le forfait hospitalier, les frais d'un lit d'accompagnant.... Vous devez lire en détail le contenu de chaque garantie proposée ainsi que son plafond (montant maximum d'intervention).
Pour les seniors, certains assureurs imposent un questionnaire médical qui, en fonction de son analyse, va vous permettre ou non la souscription du produit. Tous les assureurs ne demandent pas la saisie d'un questionnaire médical.
Certaines garanties peuvent comporter un délai de carence, c'est à dire un délai durant lequel vous ne pourrez pas bénéficier de la garantie souscrite. Par exemple, pour les femmes, les garanties liées aux frais de maternité ne sont actives que 9 mois après la souscription. Vous devez être particulièrement vigilant sur ces délais de carence qui souvent varient d'un assureur à l'autre et d'une garantie à une autre.
Attention, les garanties sont exprimées en pourcentage du tarif de convention (tarif en fonction de la prestation fixé par la sécurité sociale). Vous pourrez lire souvent par exemple "consultations : 100% du TC". Cela veut dire que votre mutuelle vous couvre à hauteur de 100% du tarif de convention pour les consultations des médecins généralistes (tarif en vigueur au 06/03/2007 : 23€). Si votre médecin généraliste pratique un dépasssement d'honoraires (ex : consultation à 35€), vous ne serez pris en charge qu'a hauteur de 23€. Renseignez-vous sur les différents tarifs de convention auprès de votre centre de sécurité sociale. Ainsi, en fonction du pourcentage de couverture, vous connaîtrez alors le plafond précis des garanties proposées par votre assureur. Cela vous évitera de mauvaises surprises.
Certains médecins ou spécialistes ne respectent pas les tarifs de convention car ils n'ont pas adhéré à la convention de la sécurité sociale. Dans ce cas, le remboursement de la sécurité sociale sera très faible et le montant de la consultation restera à votre charge en quasi-totalité. Votre mutuelle doit donc prendre en charge le complément. Vous devez donc vérifier le plafond de garantie des consultations des médecins non conventionnés.
L'assurance complémentaire santé est un produit dont le prix varie bien entendu en fonction des garanties proposées et de leurs plafonds, mais aussi en fonction de l'âge de l'assuré.
Il faut compter en moyenne entre 20 et 40 euros par mois pour une complémentaire santé "premier prix".
Bien entendu, vous devez attentivement lire les documents communiqués par l'assureur que vous souhaitez retenir afin de bien savoir de quelle façon vous serez couvert.
L'assurance complémentaire santé est un produit indispensable, quel que soit votre âge et votre état de santé.
Vous devez déterminer vos besoins en matière d'assurance santé. Par exemple, si vous ne portez pas de lunettes, privilégiez une formule avec un plafond de garanties optiques faible. Il est possible de souscrire des produits "sur mesure" avec des garanties dites à tiroir. Vos besoins évoluent dans le temps, votre assureur actuel était peut être le mieux placé, demain vous aurez de nouveaux besoins, comparez les offres du marché.
